Главному врачу ФБУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии в Республике Карелия»
Т.Н. Пахомовой 

Заявка
Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физическое лицо):
_____________________________________________________________________________________________
Юридический адрес  заявителя:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ИНН___________________________КПП_________________________ОГРН__________________________
Ф.И.О. полностью контактного лица_____________________________________________________________
Телефон контактного лица______________________________e-mail_________________________________
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу проектной* и            в срочном порядке 
иной документации:                                                                                                             (30 дней, СЗЗ-15 дней)
 строительства и реконструкции
 проект нормативов предельно-допустимых выбросов (ПДВ)
 проект предельно-допустимого сброса (ПДС)
 проект организации зон санитарной охраны (ЗСО)
 проект санитарно-защитной зоны (СЗЗ)
 проектная документация объекта, использующего источники ионизирующего излучения
 рационы питания для детей и подростков (примерное меню)
 программы и режимы воспитания и обучения (расписание)
 другое _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
* Проектная документация предоставляется на бумажном и электронном носителе 

Наименование проектной и иной документации:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Разработчик проекта:
Наименование проектной организации _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес проектной организации
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Документы (экспертное заключение, протоколы и т.д.) (выбрать):
 получение по адресу: г.Петрозаводск, ул.Пирогова, д.12

 отправка Почтой России заказным письмом с уведомление (оплата согласно прейскуранта) по адресу:
___________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес)

 Заявитель несет полную ответственность за: достоверность предоставленной информации
 Заявитель ознакомлен:  с необходимостью оформления договора на выполнения платных работ (услуг)
 Заявитель обязуется: оплатить все расходы на проведение экспертизы;
 Заявитель дает согласие: на обработку персональных данных
 Заявитель оставляет право выбора оптимального метода и процедуры инспекции за Органом инспекции

Заявитель___________________________________________________________________________
                                                                   (подпись, Ф.И.О. руководителя, печать)

Регистрационный № ________________ от_______________________
	ФИО ответственного лица, принявшего заявку	

Договор зарегистрирован под  №_____________от________________

Заполняется сотрудниками ФБУЗ  «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Карелия»

Анализ заявки (проводится в течение суток с момента получения):

соответствует области аккредитации	 да	 нет	
техническая возможность обеспечена	 да	 нет	
конфликта интересов нет	 да	 нет	
кадровое обеспечение соответствует	 да	 нет	
ресурсами обеспечено	 да	 нет	

Услуги оказываются с учетом повышающего коэффициента		
Предмет договора: 
(пункт прейскуранта)

	

Ф.И.О. сотрудника, проводивший анализ заявки____________________________________________
Дата_________________________________________________Подпись_________________________